除顫儀的適應證與禁忌證-盛世達醫療
復律前需充分地估計復律的必要性、成功率、復發的可能性以及治療可能出現的危險性，嚴格掌握適應證和禁忌證。電復律除顫公認的適應證共五類：心房纖顫(簡稱房顫)、心房撲動(房撲)、室上性心動過速(室上速)、室性心動過速(室速)以及心室顫動/心室撲動(室顫/室撲)。按傳統觀點，室顫/室撲為其絕對適應證，其余為相對適應證。目前尚無指南對其適應證進行分層評估的分類方法或建議。 按需復律的緊急程度對適應證進行分類，即包括
(1)擇期復律：主要是房顫，適宜于有癥狀且藥物無效的房顫患者，而對無癥狀者其可耐受長期服用華法令者是否獲益及獲益程度尚無結論;
(2)急診復律：室上速伴心絞痛或血流動力學異常、房顫伴預激前傳、藥物無效的室速;
(3)即刻復律：任何引起意識喪失或重度低血壓;禁忌證為確認或可疑的洋地黃中毒、低鉀血癥、多源性房性心動過速、已知伴有竇房結功能不良的室上性心動過速(包括房顫)。
1.心房顫動
心房顫動(簡稱房顫)是選用同步直流電復律*常見的一種心律失常，電復律成功率為65%～80%。其成功與否取決于病程長短、心臟形態結構及功能狀態、基礎心臟病等因素，復律后竇性心律的維持也受這些因素的影響。
⑴適應證：房顫行電復律治療應遵循兩個原則，，有血流動力學障礙或癥狀嚴重但藥物治療未能奏效時需盡快復律;第二，雖無明顯血流動力學障礙無需緊急復律，但復律后可望維持竇性心律，改善心功能，緩解癥狀。
1)房顫時心室率快(超過120bpm)用洋地黃難以控制;或房顫反復誘發心力衰竭或心絞痛藥物治療無效，預期轉復竇律后癥狀得以改善者。
2)預激綜合征并發房顫者。心房內的顫動波可以不通過房室交界區的生理性阻滯，頻繁地直接經房室旁路下傳心室，使心室率接近或等于心室顫動頻率，導致血流動力學急劇惡化，此時由于洋地黃可加速房室旁路的傳導而禁忌使用，因此應作電復律治療。
3)慢性房顫病程在1年以內，心功能I～II級(NYHA)，心胸比例小于55%，左心房內徑不大于45mm者。
4)去除基本病因(甲狀腺功能亢進、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等)后房顫仍持續者。
5)二尖瓣分離術或人工瓣膜置換術4~6周后仍有房顫者。主張術后4~6周行電復律是基于兩點，其一，有90%的患者術后4~6周可自行恢復竇律;其二，4周內常因手術創傷未完全恢復而不易電擊成功。但也有人認為電復律應延遲到術后3個月進行，特別是伴有二尖瓣關閉不全左心房大的患者，術后左房縮小較慢，若在3個月內復律，房顫易復發。
（2）禁忌證：電復律治療房顫可能引發不良后果，或復律后難以維持竇性心律者，不宜選用電復律治療。
1)洋地黃中毒所致房顫或房顫伴低鉀血癥時，心肌應激性高，電復律易致室顫。
2)伴有高度或三度房室傳導阻滯及房顫前有病態竇房結綜合征者。
3)有外周動脈栓塞史或懷疑心房內有血栓者，是同步電復律的相對禁忌證，可抗凝治療3周再電復律。
4)慢性房顫病程超過5年，心室率不需藥物控制亦緩慢者;或心胸比例大于55%，左心房內徑大于50mm者。
5)孤立性房顫，是指發生于較為年輕(小于60歲)且未發現明確心肺疾患的患者復律前需充足地估量復律的需要性、勝利率、復發的可能性以及治療可能涌現的危險性，嚴厲控制順應證和禁忌證。復律后盡管應用抗心律失常藥物，仍難以維持竇性心律。
6)估計電復律后依靠藥物難以維持竇律，或不能耐受胺碘酮或其他有關抗心律失常藥物者。
7)風濕性心臟瓣膜病心房顫動伴風濕活動或亞急性細菌性心內膜炎者，中毒性心肌炎急性期伴房顫者。
2.心房撲動
相對而言，房撲是藥物較難控制的快速心律失常，用電復律治療，不僅所需能量小，且成功率90%以上，幾乎達100%，因而房撲被認為是同步電復律的*佳適應證。但仍主張先用藥物，下列情況考慮電復律治療。
⑴適應證：
1)持續性房撲藥物治療效果不佳者;
2)房撲以1:1比例下傳，心室率加快，導致血流動力學迅速惡化者;
3)電復律后房撲復發，竇性心律難以維持，如果房撲以1:1比例下傳伴心室率加快，可用低能量(5～10J)電擊將房撲誘發為房顫，再用藥物減慢心室率治療。
⑵禁忌證：
房撲時心室率自然緩慢或伴高度、三度房室阻滯以及病態竇房結綜合征者，不宜行電復律治療。
3.陣發性室上性心動過速(PSVT)
陣發性室上速非電復律方法如興奮迷走神經、藥物、經食管心房超速抑制或程序刺激等治療。下述情況行電復律治療。
⑴適應證：
1)非電復律方法處理無效，發作持續時間長，血流動力學受到影響時，采用電復律治療，其成功率約90%，所需能量較小(25～30J);
2)預激綜合征伴發室上速藥物治療無效時，亦可行電復律。
⑵禁忌證：
1)洋地黃中毒引起的室上速原則上不行電復律;
2)室上速發作頻繁，藥物預防發作效果不佳，不宜反復電復律治療，導管射頻消融術可使其得到根治。
4.室性心動過速(室速)
室速電復律成功率達98%～100%，治療室速應遵循以下原則。
⑴適應證：
1)室速不伴血流動力學障礙時用藥物治療，如果藥物不能很快中止室速或血流動力學受到嚴重影響時，采用同步電復律;
2)發生室速后病情危急，如伴意識障礙、嚴重低血壓、急性肺水腫等，應電復律治療，不可因選用藥物處理而延誤搶救;3)室速頻率很快，QRS波寬大畸形，甚至T波與QRS波難以區分，呈現心室撲動型室速時，放電難以同步，可采用低能量(100J)非同步電除顫。
⑵禁忌證：
洋地黃中毒的室速不宜電復律治療。
5.心室顫動與撲動
此兩者的臨床表現及處理基本相同，均為心臟電除顫的絕對適應證。電除顫強調爭分奪秒，室顫發生至第1次電擊時間至關重要，它直接影響除顫成功率及患者存活率。室顫的早期(1min內)通常為粗顫，除顫成功率極高，幾達100%;若超過2min，心肌因缺氧及酸中毒可由粗顫轉為細顫，除顫成功率僅為1/3，此時應在人工心肺復蘇的同時注射腎上腺素0.5～1mg后重復電擊除顫;一旦循環停頓超過4min，電除顫的成功率極低。為了不延誤搶救時機，目前主張心臟驟停時，即使無法確認是否系室顫所致,均應迅速"盲目除顫"。因為，心臟驟停不外乎室顫、心搏停止、心肌無效電活動3種類型，其中室顫占80%以上，即使心臟驟停由后二者引起，電除顫也未發現給機體造成顯著危害，若為了確認心臟驟停系何者所為而延誤除顫時機，將致不可逆的嚴重后果。
原創作者：武漢盛世達醫療設備有限公司
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